[서식 제1호]	[신청서식]

｢중소기업 디지털 전환 컨설팅 지원사업｣ 신청서

□ 신청기업 현황
기 업 현 황	기 업 명				대표자명
	설립일자		년 월 일		생년월일	년 월 일
	사업자등록번호		-		법인등록번호	-
	업종/주생산품		/		상시종업원수	‘21	명	‘22	명
	자본금		(천원)		매출액	‘21	천원	‘22	천원
과 제 책임자	성 명				전화번호	( ) -
					휴대폰	- -
	부서명/직책		/		E-mail	@
소재지	본 사		전화번호	- -	FAX	- -
			주소	( )
	공장		전화번호	- -	FAX	- -
			주소	( )
우대사항 해당여부 (√ 체크)			□ 경기도유망중소기업 □ 벤처기업 □ 일자리우수기업 □ 이노비즈 □ 수출유망중소기업 □ 사회적기업 □ 여성기업 □ 성과공유제 등록기업 □ 면접수당 지급기업 □ 가구·섬유기업
□ 컨설팅 신청 현황
컨설팅 희망분야		□ 사업전략 □ 생산,마케팅 DX □ 조직구조,인사,노동설계 □ 재무구조 설계
컨설팅과제		□ 사전진단 □ 전문컨설팅(4개 과제) □ 전문컨설팅(2개 과제)
기업부담금		※ 전문컨설팅 총비용 중 지원금 80%를 제외한 기업부담금 20%를 현금으로 납부한다. □ 동의함 □ 동의 안함
기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하오며, 제출서류 등에 허위가 있을 경우 선정취소 및 제재 등의 조치에 동의합니다. 2023 . . . 업 체 명 : 대 표 자 : (인) (재)경기도경제과학진흥원장 귀하
제출서류		1. 사업계획서 1부. 5. 최근 3년간 표준 재무제표 1부. 2. 신용·정보제공 및 조회·활용 동의서 1부. 6. 사업자등록증명(또는 공장등록증) 1부. 3. 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 7. 지방세완납증명서 1부. 수집·이용 동의서 1부. 8. 우대사항 인증서(해당기업에 한함) 1부. 4. 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서 1부.

[서식 제2호] 사업계획서	[신청서식]

｢중소기업 디지털 전환 컨설팅 지원사업｣ 사업계획서

1. 기업 소개  ※ 조직/인력, 경영여건(재무현황 등), 사업역량(기술, 시설/인프라, 생산품 등) 소개

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2. 컨설팅 희망 분야  ※ 컨설팅 신청분야, 디지털 전환 애로사항 등

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3. 지원 필요성   ※ 컨설팅 신청 필요성/긴급성, 사업추진 의지 등

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4. 추진계획   ※ 컨설팅 추진일정, 개선방향 등

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5. 디지털 전환 컨설팅을 통한 기대효과  ※ 매출창출, 고용창출, 경쟁력 향상 등

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※ 작성 분량 : 5페이지 이내 작성 바랍니다.

[서식 제3호] 신용·정보제공 및 조회·활용 동의서	[신청서식]

｢중소기업 디지털전환 컨설팅 지원사업｣

신용․정보제공 및 조회․활용 동의서

과 제 명
신청기업	(기업명)		(대표자)

1. 기업정보의 확인 및 통계관리를 위하여 귀 진흥원에 제출한 기업정보의 활용에 동의하며, 귀 진흥원에서 지정한 기업정보 조회기관이 해당 자료를 요청할 경우 관련자료 제출 및 갱신에 성실히 임할 것을 동의합니다.

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제2항에 따라 귀 진흥원이 아래와 같은 내용으로 신용조회회사 또는 신용정보 집중기관으로부터 본인의 신용정보를 조회하는 것에 대하여 동의합니다.

가. 조회할 신용정보 : 채무불이행정보, 대출 등 신용거래정보 등

나. 조회 목적 : 지원자격 심사 및 사후관리에 한함

다. 조회동의 효력 기간

: 본 동의서를 제출한 시점부터 사업 종료일까지(성과관리기간 포함)

신용ㆍ정보제공 및 조회ㆍ활용에 동의합니까?   □ 동의함   □ 동의하지 않음

2023년       월      일

신청기업명 :

(인)

대  표  자 :

(인)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식 제4호] 법위반 사실확인 개인정보 수집·이용 동의서	[신청서식]

｢중소기업 디지털전환 컨설팅 지원사업｣

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 또는 경기도경제과학진흥원

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무 소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 생년월일
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

[서식 제5호] 법위반 사실(부존재) 여부 확약서	[신청서식]

｢중소기업 디지털전환 컨설팅 지원사업｣

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
지정폐기물허가업체 유무(한강유역환경청)			○, X

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항	있음	없음
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 사실 - 신청기업은 별도로 증빙자료 제출 불필요	□	□
(고용노동부 관할 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반사실 - 기업 소재지 관할 지방노동청 법위반여부 정보공개청구	□	□
(관할 시군 환경부서, 도 환경부서, 한강유역환경청) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 사실 - 기업 소재지 시군 민원실(환경부서), 한강유역환경청(지 정폐기물 허가업체만 해당) 법위반여부 정보공개청구(도 환경부서 불필요)	□	□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실 - 국세완납증명서, 지방세완납증명서	□	□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 따라처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2023년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

(재)경기도경제과학진흥원장 귀하